De eerste ervaringen met het 'Bossche model'
Sinds eind 2002 herbergt het Jeroen Bosch Ziekenhuis een polikliniek voor oudere mensen die zijn gevallen. Een multidisciplinair team spoort de oorzaken van het vallen op en tracht vervolgens de risicofactoren te verminderen.
Een val is een gebeurtenis waarbij een persoon ongewild tot rust komt op de grond of op een ander lager niveau, zonder dat deze gebeurtenis het gevolg is van een belangrijke intrinsieke ziekte (bijvoorbeeld epilepsie) of een extrinsieke ramp.1 Bij ouderen is vallen een van de meest voorkomende en ernstige problemen. Van de mensen boven de 65 jaar valt 28 tot 35 procent minimaal éénmaal per jaar en van boven de 75 jaar 32 tot 42 procent.2 Vallen is een belangrijk probleem omdat er een toename van mortaliteit en morbiditeit en een afname van functioneren en zelfstandig wonen mee samenhangt.3-5
Potentiële risicofactoren voor vallen zijn: omgeving, medicatie, ouderdomsziekten en fysiologische veranderingen passend bij de leeftijd, voeding, en gebrek aan training.6
Bij mobiliteitsproblemen blijkt een orgaan-specialistische benadering haar beperkingen te hebben.7 Met multidisciplinair onderzoek naar de oorzaak van vallen kan echter een jaarlijkse reductie van de valincidentie worden bereikt van 30 tot 50 procent.8-11 Voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch was dit reden om een multidisciplinaire valpolikliniek voor ouderen op te zetten.
Foto: Ruud van Genugten
Tijdrovend
Diagnostiek en behandeling van ouderen in het ziekenhuis zijn tijdrovend en vragen een specifieke aanpak. Er is sprake van interactie tussen fysiologische veranderingen en het gelijktijdig frequent optreden van acute en chronische aandoeningen. De klinische geriatrie tracht deze diagnostiek en behandeling vorm te geven via een multidisciplinair onderzoek met aandacht voor somatische,
psychische en sociale factoren. De invulling van dit onderzoek hangt onder andere af van de klachtenpresentatie. Dit vraaggestuurde multidisciplinaire onderzoek is algemeen aanvaard als gouden standaard bij de evaluatie van geheugenproblemen op geheugenpoliklinieken. Bij de opzet van de valpolikliniek in Den Bosch is het model van de geheugenpolikliniek gebruikt.
Gefaseerd
Omdat niet iedere patiënt die is gevallen door alle meewerkende specialisten hoeft te worden beoordeeld, is de werkwijze van de valpolikliniek gefaseerd opgebouwd.
Allereerst vindt er een drie uur durend screenend basisonderzoek plaats, multidisciplinair uitgevoerd op één polikliniek onder supervisie van een klinisch geriater. Hierna kan op indicatie doorverwijzing plaatsvinden naar poliklinieken van meewerkende medisch specialisten. Bij de vervolgafspraken heeft de klinisch geriater eveneens de regie. Verder functioneert hij als aanspreekpunt voor alle betrokken disciplines.
Het screenend basisonderzoek (tabel 1) wordt uitgevoerd door een klinisch geriater, een fysiotherapeut en een speciaal hiervoor opgeleide verpleegkundige.
Naast het algemeen geriatrisch onderzoek, richt de klinisch geriater zich specifiek op de oorzaken van het vallen, die mede zijn aangedragen door de
meewerkende medisch specialisten. Hij verricht gestandaardiseerde orthostatische hypotensiebepaling, visusbepaling, stemvorkproeven en neurologisch en orthopedisch onderzoek.
Het fysiotherapeutisch onderzoek is standaard gericht op balans en kracht en individueel op het gehele bewegingspatroon en eventuele noodzakelijke aanpassingen.
Het verpleegkundig onderzoek richt zich vooral op psychosociale factoren, naast geautoriseerd ondersteunend onderzoek voor de arts, zoals screening op geheugenstoornissen en de aanwezigheid van een depressieve stoornis, het maken van een ECG en het bepalen van lengte en gewicht.
In een afrondend overleg tussen de klinisch geriater, de fysiotherapeut en de verpleegkundige worden op grond van waarschijnlijke oorzaken direct maatregelen genomen of wordt verder onderzoek of intercollegiale verwijzing voorgesteld. Deze verwijzing gebeurt volgens afspraak binnen twee weken. Als de eerste verwijzing geen duidelijke, behandelbare aandoening heeft opgeleverd, volgt eventueel een verwijzing naar de op een na waarschijnlijkste oorzaak, enzovoort.
Oorzaken
Vanaf november 2002 tot en met februari 2003 zijn retrospectief de gegevens van de eerste zestig patiënten van de valpolikliniek verzameld. Het blijkt dat de polikliniek voornamelijk wordt bezocht door zelfstandig wonende, alleenstaande vrouwen van gemiddeld 80 jaar. De huisarts is de voornaamste verwijzer; in 15 procent van de gevallen was een specialist de verwijzer.
Tabel 2 toont de valfrequentie en een aantal aan vallen gerelateerde kenmerken. Gemiddeld was de bezoeker van de valpolikliniek 7,7 maal gevallen gedurende de laatste zes maanden. Tijdens het screenend onderzoek werden dikwijls als (mede)oorzaak vastgesteld: een matige visus, depressie (GDS > 5), geheugenstoornissen (CST < 12) en orthostatische hypotensie. De rol van een slechte voeding bleek beperkt, alhoewel ruim eenderde van de patiënten een vitaminetekort had. Gemiddeld liepen de patiënten niet snel en bleek de balans slechts beperkt gestoord.
Tabel 3 toont de uiteindelijk uitgevoerde acties na het eerste screenend basisonderzoek. Bij twee van de drie patiënten vonden medicatieaanpassingen plaats. De helft van de patiënten kreeg in de thuissituatie fysiotherapie of ergotherapie aangeboden. Een op de drie patiënten werd doorverwezen naar een van de meewerkende specialisten, het meest frequent naar de cardioloog en de neuroloog, terwijl geregeld aanvullend laboratorium- of röntgenonderzoek werd afgesproken.
Ten slotte werden voor twee op de drie patiënten controleafspraken op de valpolikliniek gemaakt. Tijdens deze controles (gemiddeld na 3 tot 4 weken) bleek bij slechts 12 procent van deze patiënten een recidief te zijn voorgekomen.
Uniek
De opzet van de valpolikliniek in Den Bosch is uniek. In dit artikel is die opzet beschreven en zijn de eerste ervaringen gepresenteerd. De effecten van de opzet behoeven nog evaluatie.
dr. P. Dautzenberg,
klinisch geriater
C.J. Wouters,
klinisch geriater
Valpolikliniek Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch
Correspondentieadres: p.dautzenberg@jbz.nl
SAMENVATTING
lVallen komt op oudere leeftijd veel voor en heeft een negatief effect op de morbiditeit, de kwaliteit van leven en de mortaliteit.
lIn het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch is een valpolikliniek opgezet naar het model van de geheugenpolikliniek van de afdeling Geriatrie.
lDe oorzaken van het vallen worden multidisciplinair geëvalueerd en waar mogelijk behandeld.
Literatuur
1.Tinity ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Eng J Med 1988; 319: 1701-7. 2. Masud T, Morris RO. Epidemiology of falls. Age Ageing 2001;30-S4:3-7. 3. Richmond TS, Kauder D, Strumpf et al. Characteristics and outcomes of serious traumatic injury in older adults. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 215-22.4. Cummings RG, Salkeld G, Thomas M et al. Prospective study of the impatct of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores and nursing home admission. J Gerontology 2000; 55: M299-305. 5. Swift GC. Falls in late life and their consequences-implementing effective services. BMJ 2001; 322: 855-7. 6. Perell KL, Nelson A, Goldman RL et al. Fall risk assessment measures: an analytic review. J Gerontology 2001; 56A: M761-6. 7. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Eng J Med 1989; 320: 1055-9. 8. Tinetti ME, Baker DI, McAvay et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Eng J Med 1994; 331: 821-7. 9. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman e, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET). A randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 93-7. 10. Shaw FE, Bond J, Richardson DA et al. Multifactorial intervention after a fall in older people with cognitive impairment and dementia presenting to the accident and emergency department: randomised controlled trial. BMJ 2003; 326: 73-9. 11. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Eng J Med 2003; 348: 42-9.
